Service de l’eau

M. ou Mme :

Votre email :

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Ref. Client :

Ref. Compteur :

Date du relevé (format : 21/01/2016) :

SUR L'ÉCRAN DE VOTRE COMPTEUR : Ne relever que les m³ (la première série de 5 chiffres, noirs sur fond blanc ou blancs sur fond noir).

Reporter les chiffres des m³ dans la case suivante :

Je soussigné(e) :

Nom :

Prénom :

Email :

Deumerant (adresse actuelle) :

Agissant en qualité de :
Propriétairemandataire*

* si le demandeur est mandataire, veuillez joindre une procuration du propriétaire au mandataire :

Demande l'autorisation de branchement au réseau :
public d'eau potableassainissement collectif

Pour l'immeuble sis :

Je m'engage à (obligatoire) :
Me conformer en tous points aux présents règlement de service d'eau potable et d'assainissement collectif.
Ne pas commencer les travaux sans l'accord de la commune après visite sur le terrain des services communaux pour déterminer le traçcage des réseaux.
Reboucher la tranchée après visite sur le terrain, tranchée ouverte, des services communaux.

Veuillez laisser ce champ vide.